系、部、年级

学生姓名

学制

学 号

身份证号码

生源地详细地址

学费/学年

       元

住宿费/学年 

       元 

欠缴学费情况

共同借款人姓名

联系电话

家庭困难情况说明：

                                              申请人：

年级关于学生品行、表现情况的鉴定及意见：

                                                      辅导员签名：

上一学年学业成绩（含考查课）：

年级（盖章）：

系（部）意见：

                                                    系部（盖章）：

学校意见：

                                                   学生处（盖章）：